30.03.2023

Accident ou maladie ?

D’un point de vue juridique, tous les événements que nous qualifions d’accident dans la vie de tous les jours ne le sont pas, loin s’en faut. Nous expliquons quels critères doivent être remplis pour que l’assurance-accidents LAA intervienne.

Imaginez un peu : Vous passez des vacances d’été au bord de la mer. Le premier matin, sur la plage, vous vous mettez à genoux pour installer votre parasol. A ce moment-là, vous ressentez une violente douleur dans le dos. Si violente que vous vous rendez chez le médecin. Pour vous, il ne fait aucun doute que vous avez eu un accident. C’est pourquoi vous demandez au médecin d’envoyer la facture à votre assurance-accidents obligatoire LAA. Plus tard, vous apprenez que, d’un point de vue juridique, vous n’avez pas été victime d’un accident, mais d’une maladie – et que c’est donc votre caisse maladie qui est compétente. Vous vous demandez pourquoi il en est ainsi. Penchons-nous sur cette question.

  1. Comment la loi définit-elle un accident?

  2. Les critères d’accident sous la loupe

  3. En quoi la définition légale de l’accident est-elle importante pour vous?

  1. Comment la loi définit-elle un accident?

    L’exemple ci-dessus le montre : ce que nous qualifions d’accident dans la vie de tous les jours ne l’est parfois pas du tout du point de vue juridique. Pour qu’un événement soit juridiquement considéré comme un accident, plusieurs critères doivent être remplis selon la loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA). Ainsi, la LPGA définit un accident comme « toute atteinte dommageable, soudaine et involontaire, portée au corps humain par une cause extérieure extraordinaire qui compromet la santé physique, mentale ou psychique ou qui entraîne la mort« . L’assurance-accidents ne verse des prestations que si un événement correspond à cette définition légale de l’accident. Si ce n’est pas le cas, il s’agit selon la LPGA d’une maladie.

  2. Les critères d’accident sous la loupe

    Certains des critères légaux mentionnés sont faciles à comprendre. Ainsi, il est évident que nous ne pouvons parler d’accident que lorsqu’il n’y a pas eu une volonté de se blesser. Dès que l’assuré a décidé de s’infliger une blessure ou lorsqu’il commet un acte à l’occasion duquel il devait envisager qu’il se blesserait (par exemple coup de poing dans un mur ou dans une vitre), nous n’avons pas affaire à un accident d’un point de vue juridique.

    Et qu’en est-il des autres critères d’accident ? Que signifie « action soudaine » ? Et que faut-il entendre par « cause extérieure extraordinaire ? Nous avons posé la question à Alexandre Panchaud, responsable du département LAA de HOTELA

    • Alexandre, selon la loi, un accident doit être déclenché « soudainement ». Qu’entend-on par-là ?

    Pour qu’un événement soit légalement considéré comme un accident, il doit non seulement être involontaire, mais aussi survenir soudainement – c’est-à-dire dans un court laps de temps. C’est par exemple le cas lors d’une chute ou d’une collision. En revanche, une lésion auditive après une longue nuit en discothèque ou un orteil blessé après une randonnée dans des chaussures trop étroites ne peuvent pas être considérés comme des accidents ».

    • Et pourquoi la loi cite-t-elle la « cause extérieure » comme caractéristique importante d’un accident ?

    Pour qu’il y ait accident, il faut qu’il y ait une action extérieure. Il peut s’agir d’un objet solide (par exemple un outil), d’un liquide (par exemple de l’eau chaude) ou d’une substance chimique (par exemple un produit de nettoyage corrosif). Mais si un événement à l’intérieur de notre corps génère un effet néfaste sur notre santé, il s’agit d’une maladie. Par exemple, une attaque cérébrale n’est pas un accident, car sa cause se trouve à l’intérieur du corps ».

    • Mais la loi va encore plus loin : la cause extérieure doit également être « extraordinaire ». Pourquoi ?

    Le législateur part du principe que les mouvements corporels quotidiens n’entraînent pas de lésions. C’est pourquoi les problèmes de santé provoqués par une activité, un acte ou un geste habituel sont considérés comme une maladie et non comme un accident. Ce n’est que dans le cas où l’action ne se déroule pas normalement, parce qu’un événement exceptionnel vient la perturber (par exemple glissade, coup, heurt) que l’accident sera reconnu.

    • Ces critères sont-ils toujours valables ? Ou y a-t-il des exceptions ?

    Il existe quelques cas spéciaux : Un certain nombre de blessures spécifiques sont considérées comme des accidents même si elles ne répondent pas au critère de la cause extérieure extraordinaire. Il s’agit notamment des fractures, des élongations et des déchirures musculaires ainsi que des déboîtements d’articulations et des déchirures de tendons. Par exemple, si un sportif se déchire un muscle pendant son jogging, cela est considéré comme un accident, même si aucune cause extérieure inhabituelle (glissade, trébuchement, etc.) n’a provoqué la blessure.

  3. En quoi la définition juridique de l’accident est-elle importante pour vous?

    La distinction entre accident et maladie est importante avant tout car la définition juridique détermine si l’assurance-accidents LAA ou la caisse-maladie selon la LAMal est compétente dans le cas précis. Et en fonction de la réponse, la couverture d’assurance ne sera pas identique en ce qui concerne le remboursement des frais de traitement ou la prise en charge de la perte de salaire.

    Et pourquoi l’exemple cité plus haut était-il un cas pour l’assurance-maladie ? Alexandre Panchaud: « Dans l’exemple décrit, le critère  «extraordinaire» n’est pas rempli. Les douleurs dorsales sont apparues en s’agenouillant – et étaient donc la conséquence d’un mouvement corporel quotidien. Il en aurait été autrement s’il y avait eu une chute – et donc une circonstance exceptionnelle ». Oui, la loi peut parfois être bien épineuse !

Vous avez des questions sur la notion d’accident ou sur les prestations de l’assurance-accidents obligatoire et de l’assurance-accidents complémentaire ? L’équipe de conseillers de HOTELA vous renseigne volontiers.